פרטי התכשיר
שם מסחרי של תרופה
הרכב - שם גנרי
מנה
תדירות מתן התכשיר
מספר חודשי הטיפול (עד 6)
הכמות הכוללת הדרושה
התוויה מבוקשת
הנימוקים לשימוש בתרופה לא רשומה
ריכוז התרופה
כמות קפסולות ליום
משך הטיפול הימים
כמות דרושה כוללת
לשימוש בית המרקחת
Mg 30
50 Mg
70 Mg
לשימוש הרוקח המחוזי
מס.
כמות
ריכוז התרופה
כמות MPH ל-9 שעות
כמות ליום
משך הטיפול בימים
כמות דרושה כוללת
לשימוש בית המרקחת
27.50 Mg
10
41.30 Mg
15
55.00 Mg
20
82.50 Mg
30
כמות MPH ל-9 שעות
כמות הקפסולות ביום
משך הטיפול
כמות דרושה כוללת
לשימוש בית המרקחת
10 Mg
18 Mg
25 Mg
40 Mg
60 Mg
80 Mg
100 Mg
פרטי המטופל
שם פרטי
שם משפחה
גיל
בחירת מין
זכר
נקבה
תעודת זהות (9 ספרות)
דרכון
כתובת
טלפון
טלפון נייד
דואר אלקטרוני
פרטי הרופא
שם הרופא
טלפון
מס' רשיון רופא
מומחיות
מקום עבודת הרופא
דואר אלקטרוני
הדפסת הטופס
תאריך (ניתן לשנות או להשאיר ריק)
שמירת פרטי המטופל ופרטי הרופא במחשב זה (נעשה שימוש בעוגיות)
יצירת טופס להדפסה
מחיקת כל הפרטים